SRF | 2021 SRF Session 5 Q&A - Complication management related with grafts a…

Session 5. Complication management related with grafts and materials

Q. 서만군 좌장님! 한달째 보형물 휘어보일때 서만군 좌장님은 어떻게 하시는지 궁금합니다.

A: 한달째로 휜게 확실하다면 코안쪽 절개를 통해서 한쪽의 캡슐을 절개해서(capsulotomy) 보형물을 밀어준 후, 캐스트를 일주일에서 열흘 정도 시행합니다.

Q. 박성완 선생님께 질문드립니다.

수술하고 한달쯤 지나 붓기 빠져 보니 실리콘 임플란트의 위치가 휘어져 있는경우 어떻게 해결해주시는지 궁금합니다

A. 본인이 수술했는데 1달째쯤에 인지되었다면, 서만군 샘이 말씀하신대로 endonasal로 살짝 비뚤어진 반대방향으로 joseph knife　등을 이용해 capsulotomy를 하고, 밀어서 테이핑을 잘 해보는 방법을 한번 정도는 트라이 해볼 수 있습니다. 하지만 비뚤어진 원인 자체가 바닥쪽이 비뚤어진 것　때문이거나 이미 미간쪽의 uppermost capsule까지 위치이동을 위해 capsulotomy가 어렵거나 하다면 결국 바닥쪽 캡슐이 그대로인 상태에서 보형물이 미끌거리는 캡슐　위에 그대로 있기 때문에, 다시 재발할 가능성이 경험적으로는 매우 많다고 생각합니다. 그리고 바닥쪽의 캡슐이 떠 있는 상황이라면 보형물의 mobility를 더 증가시킬 수 있는 상황이 될 수도 있구요. 따라서 무작정 기다리라는 것은 아니고, 손을 대도 무방한 시기, 즉 두달째나 세달째　정도 되면 흉도 약간씩 풀리고 수술하기 부드러워지는 시점에서 다시 보형물을 새로운 캡슐이 생기도록 subperiosteal dissection하여 보형물을 넣고 고정을 확실하게 해주는 것이 어떨까 하는 생각입니다. 저도 미간이 엄청 깊어서 보형물이 미간에서 자꾸 뜨고 옆으로 돌아가는 환자 위와 같은 방법으로까지 했는데, 반대로도 넘어가고 하다가 결국에는 3d보형물로 해결한 경우도 있으니 참고하시기 바랍니다.

Q. 곡낙수 선생님께 질문드립니다.

FB granuloma 제거와 recon. 사이의 term 은 보통 몇개월로 하시나요? active infection 유무에 따라 다르겠지요?

A. FB granuloma를 코의 framework위에 바로 얇은 skin만 남아 제거와 제건을 동시에 시행할 

수 밖에 없습니다. 제거만 시행할 경우 얇은 피부를 제건을 위해 다시 박리하기가 더 어려울 것으로 생각됩니다.

Q. 곡낙수 선생님께 질문드립니다

Dermofat absoprtion 때문에 이차적인 dermofat graft를 하는 경우에 closed approach 로 하시나요? 또 하실때는 overcorrection 을 처음때보다 더 많이 하시는지요?

A. 2차로 자가진피이식을 할 경우 closed로 하는 경우도 드물게 있지만, 대부분 open approach를 사용하고 있습니다. 이유는 콧대이외에 다른 교정도 추가로 원하는 경우가 많기 때문입니다.

Q. 곡낙수 선생님 radix 부위 이물질이 인트라 오피로 히알라제 주입에 잘 반응하여 수술적으로 제거하지 않고 실리콘을 이용하여 코수술을 한 후에 다시 이물질이 만져지는 경우가 있었는데 이에 대해 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.

A. 아마도 히알라제에 의해 일시적으로 swelling이 가라앉은 것 같으며, 추후 다시 만져지는 경우인것 같습니다. 가급적 이물질의 광범위한 제거가 필요할 것으로 생각됩니다.

Q. 곡낙수 원장님께 질문있습니다.

혹시 foreign body granuloma를 paranasal에서 external approch로 제거한 적 있으신지요? 간혹 염증이 진행된 환자에서는 soft tissue이 liquifaction이 되어 skin이 얇아져 endonasal로 접근 시 circulation 장애가 생길 수도 있지 않을까 염려됩니다.

A. 아직 저는 paranasal에서 external approach로 제거한 경험은 없습니다. 피부가 너무 얇아서 skin necrosis의 위험이 있는 경우 박리 시 피부를 너무 얇게 elevation하지 않는 것이 중요할 것 같습니다. 피부가 이미 상태가 나쁘면 결국 좋지 않은 skin도 excision해야 하지 않을까 생각됩니다.

Q. 곡낙수 선생님께 질문드립니다.

Foreign body를 제거할 때, 제거범위는 어떻게 결정하시는지요? 술전에 CT 등의 영상의학적 검사는 필수적이라고 생각하시는지요?

A. 제거범위는 시진과 촉진이 가장 중요하며, CT등의 영상학적검사는 필수적이지는 않습니다.

Q. 곡낙수 선생님께

Ddermis fat 으로 doral agumentation시 fat portion도 붙여서 이식하시는지? 안하신다면 그이유도 궁금합니다.

A. fat은 정당히 붙여서 사용하고 있습니다. 장기적으로 볼때 fat portion의 흡수율이 높아서 과도하게 fat을 붙이지는 않습니다.

Q. 김택균 원장님께

감염으로 인한 재수술 시 dorsal Aug으로 ADM을 사용하여도 염증 가능성이 더 높아지지는 않나요?

A. 감염으로 인한 재수술의 경우 원칙적으로는 자가조직을 사용하지만, 수술전에 염증을 예측하지 못하고 수술 중에 발견했다면 환자의 동의를 구하지 못한 상태라 ADM을 응급으로 사용하고 있습니다. 물론 이전 감염의 원인인 보형물과 capsule은 확실히 제거한 후에 사용하는 것이 전제이며, 이 경우 충분히 사용가능하다고 생각합니다.

Q. 메쉬를 제거하다가 점막과 붙어있는 부분이 박리가 안되서 점막에 큰 결손이 생기는 경우가 있었습니다. 사이즈가 매우 큰 경우도 있었는데 아직 매니지 중입니다.

혹시 이런 경우에 어떻게 결손을 힐링시키시는지요?

혹시 이엔티에 보내야하는 경우도 있었는지 궁금합니다

한쪽은 완전히 괜찮습니다만.. 사이즈가 1*2cm 정도 되는것 같습니다..

1cm 결손은 저도 6개월 정도 힐링 시켜본적이 있습니다..

저희가 매니지를 계속 해야하는지 이걸..추후 인팩션이 우려된다고 하면 피부이식으로 biologic dressing 등을 해서 bed를 안정시키고 나서 보내야하는것은 아닌가도 싶습니다. infection되면 결국 연골도 파괴 될 수가 있으니깐요.

A. 메쉬를 제거하기 전에 저는 local infiltration을 충분히 하면 조금 더 박리에 도움이 되는 것 같습니다. 저의 경우에는 한쪽 septal mucosa가 intact하다면 가운데 연골이식을 하여 지지해준다면 wound manage를 통해서 secondary healing을 기다립니다. 제 경험상 8개월 정도까지 지나면서 1.5cm 정도 사이즈가 secondary healing 되었습니다. 하지만 bilateral defect라면 연골이식과 더불어 bipedicled flap이나 rotation flap을 양측에 시행해야합니다. 이 경우 fail할 경우 defect가 더 커지게 되므로 secondary intention을 기다려 보시고 차도가 없다면 상급병원으로 transfer하실 것을 추천합니다.

Q. 김민철 선생님께 질문드립니다. thread제거 후 revision rhinoplasty를 언제 시행하시는지요? thread제거하며 바로 시행하시는지요??

A. 대부분의 경우 thread 제거와 동시에 surgical rhinoplasty 를 시행하고 있습니다. thread 삽입 3개월 이내라면 술 중 쉽게 제거 가능하며, 1년이 경과한 경우에는 대부분 흡수되어 있습니다. 그러나 thread 가 흡수되기 전의 시기, 또는 반복적으로 thread를 삽입한 경우에는 예상보다 두꺼운 thread capsule을 가지고 있을 수 있습니다. 이러한 경우에는 surgical augmentation 시에 skin envelope 이 expansion 되면서 irregularity 가 도드라져 보이게 됩니다. 불가피하게 thread capsule excision 이 필요한 경우가 생길 수 있으며, 이로 인한 envelope restoration을 위하여 mastoid fascia 혹은 ADM을 준비하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 수술 전 h-lase를 injection 하는 것을 권장하며, needle 이 envelope을 통과할 때에 capsule의 thickness를 가늠해 볼 수 있을 것입니다.