SRF | 2021 SRF Session 4 Q&A - My tips and tricks in rhinoplasty : What’s ne…

Session 4. My tips and tricks in rhinoplasty : What’s new in rhinoplasty?

Q. 김흥규 선생님께 질문 드립니다. 굴곡이 발생하거나 정확하게 수술되지 않은경우가 있는지, 그런경우 교정이나 제거방법은 어떤지 궁금합니다.

A. 자가진피를 이식하고 모양이나 위치를 교정하거나 흡수되는 과정에서 교정을 원하는 경우 부족한 부분에 첨가를 하는 것은 시간에 관계없이 가급적 빨리 남아있는 진피조직을 이용하거나 진피조직을 조금 더 채취하여 보충해주는게 좋은 것 같습니다. 하지만 너무 과하게 이식된 경우는 시간을 충분히 기다려본 후 트리암 희석액을 이용하여 단계적으로 줄여주는게 좋을 것 같습니다.

Q. dermis 를 겹쳐서 보통 두꼐를 몇 CM 으로 만드시나요?  흡수율은 몇 %로 생각하시는지요?

A. 정도에 따라 다르지만 귀족은 보통 12-15 mm 정도, 무턱은 15-20 mm 정도로 진피를 겹쳐서 사용합니다. 이때 이미 진피내에는 edema 뿐 아니라 local 이 들어가 있어 순수한 dermis는 그런 fluid 가 빠져야 알수 있을겁다. 보통 3-4 주 지난후에 볼륨을 pure dermis 로 보는 이유입니다. 그때에서 흡수율은 평균 35-40 % 정도인것 같습니다. 제가 말씀드렸듯이 recipient 에 근육들의 움직임이나 피부의 tension 이 강하면 진피의 두께는 더 감소하고 반대로 약하면 진피의 두께는 매우 잘 남아있게 됩니다.

Q. DCF를 radix 쪽으로 pullout suture 하실 때 어떤 실 사용하시나요

A. Pds 5-0로 하고 있습니다

Q. 미고성형외과 강은택 원장님께 질문 드립니다. 개인적으로 Diced cartilage wrapped in DTF를 많이 사용하고 있습니다. 

1. cartilage dicing 하는 시간을 줄이기 위해 사용하시는 특별한 tool(예를 들어 야채다지기 같은?)이 있으시면 공유 부탁드립니다.^^ 

2. diced cartilage를 wrapped fascia에 넣은 후 정확한 volume을 확인하기 위해 수분제거가 중요하다고 생각하는데 어떤 방법으로 하고 계시는지 궁급합니다. 

3. 술후 dorsal line에 overprojected된 부분이 보이면 triam주사를 이용하고 있습니다. 원장님께서는 술후 언제쯤 overprojection을 판단하시고 시술하시는지 triam은 어느 정도 농도로 얼마나 주사하시는지 궁금합니다.

A. 1. 현재 dermatome blade를 사용하고 있습니다

2. 수분은 스무스 포셉으로만 짜주면서 하고 있고요, 부족하지 않게 volume을 넣고, 삽입 후 caudal 부위에서 제거하면서 맞추고 있어요

3. Triam은 안쓰는 걸 추천합니다.

Q. 강은택 원장님께 질문. 

1.Dc-f의 fascia는 주로 어디서 얻으시고 수술에 걸리는 총 소요시간은 어느정도인가요? 

2.fascia를 얇게 싸는게 중요한 것 같은데 팁이 있나요 

3.dcf를 suture등으로 고정시키진 않으시는지 

4.dc를 fascia로 감싸지않고 사용하는 방법에 대해서는 어떻게 생각하시는지 5. Post op 드레싱의 경우에 silicon implant와 비교해서 어떤차이가있는지

A. 1. Deep temporal fascia를 쓰고, 떼는 시간은 15분정도입니다

2. harvest후에 근육 쪽에 붙어있는 일부 근육을 제거해야 합니다.

3. Pull-out suture를 하고 있습니다.

4. Free diced cartilage는 귀족이나 columellar base 볼륨을 위해서 등등의 minor touch를 위해 사용 중입니다.

5. Pull outsuture이외에는 드레싱에 큰 차이는 없습니다.

Q. 이정훈 선생님께. IHCC 로 수술하셨을때 감염비율이 더 높지는 않은지? 비율이 높지 않더라고 염증시 생겼을경우 그 정도가 자가 연골에 비해 더 심하지는 않은지 궁금합니다.

A. 제 경험상으로는 감염 비율에서 큰 차이를 느끼지 못했습니다. 다만 columella 부위에 swelling 되면서 국소적으로 생기는 양상으로 염증이 왔을때 약간의 drain으로 해결이 되는 경우가 많지만,  

이 때는 기증늑연골의 흡수가 조금 더 진행되는 것 같습니다

Q. 기증늑연골이 업체 수급 문제로 거의 없습니다. 이부분은 어떻게 생각하시나요? 쓰고 싶어도 못쓰네요

A. 수요는 많은데 공급은 한계가 있는 상황입니다. 코로나 사태 때문에 업체 쪽으로 수입 자체도 원활하지 않은 것도 원인인 것 같습니다. 업체분들하고 관계를 잘 유지하는 수 밖에 딱히 방법은 없을 것 같습니다

Q. 메쉬가 점막과 유착하여.. 재수술시에 점막과 분리가 안되는 경우가 있습니다. 거의 동화되는 수준인데요. 

이런 경우 메드포어보다도 더 나쁜경우가 있었던것 같습니다. 최소한 메드포어는 점막을 아예 먹지는 않기 때문인것 같은데요.

 메쉬가 점막에 노출될때 점막이 아주 얇아져서 island같이 변해 있더라구요. 오랜 시간이 지나구요. 

이런 경우에 메쉬를 어떻게든 제거하다가 보면 점막의 결손이 크게 생기는 경우가 있었습니다. 그럴때 어떻게 해결을 하셨는지요? 

개인적으로 L-strut이 거의 한쪽 면이 다 노출되는큰 디펙트가 생겨서 고민중입니다. 

이비인후과에서 하는 mucosal rotation flap등을 이용해서 coverage할정도의 큰 디펙트를 만들어 보신적은 없는지 .. 어떻게 매니지 하시는지 궁금합니다.

A. Membranous septum 부위 특히 scroll area release한 ULC와 LLC사이의 점막은 박리 후 얇아질 가능성이 많아서 이 부위에 mesh가 위치한다면 문제가 발생할 가능성이 많습니다. 또한 Mesh의 pore사이로 점막 조직이 ingrowth 되고 degradation되면서 mild inflammation도 유발 되기 때문에 더 얇아지거나 유착이 심해져서 제거가 어려울 수 있습니다.

개인적으로는 이 부위에 mesh가 점막과의 contact surface를 최소화 하기 위해 다른 연골이나 nasal SMAS flap으로 덮어주어 예방을 하고 있습니다.

점막과 fibrosis되어서 island처럼 덩어리져 있으면 다 제거 한다고 생각하기 보다는 fibrosis 된 조직을 점막에 살짝 남긴다는 생각으로 박리한 후 mesh처럼 보이는 부스러진 조각을 긁어내는 식으로 제거하며, 도저히 분리가 안되더라도 medpore와는 다르게 흡수 되는 물질이므로 감염 소견이 없다면 약간 남겨놓아도 괜찬다고 생각합니다.

점막 한쪽에 defect가 있는 경우 반대편이 intact하면 secondary healing시켜도 괜찬지만 defect가 크거나, mesh와 주변 조직을 제거 후 dead가 남은 경우, 재건한 L-strut이 expose되어서 infection이 우려되는 경우에는 immediate coverage가 필요할 것 같습니다. 개인적인 경험으로는 너무 크지 않은 defect에서 안쪽에서 superficial mastoid fascia나 temporal fascia를 이용하여 dead space를 채워주면서 defect에 patch를 데어주듯이 위치시킨 후 silastic sheet를 2~3주 데어놓아서 healing시킨 적이 있습니다.

Q. Does the PCL mesh sheet have the rigidity to support nose?

A. PCL mesh의 강도는 비중격 대비 1.5배(super strong type)정도의 강도이며 사용시 단독으로 사용하는 것이 아니라 자기연골을 보완하여 지지하는 방법으로 사용하면 코를 support하는데 문제는 없을 것 같습니다.

또한 PCL mesh는 시간이 지남에 따라 hydrolytic degradation되어 흡수 되지만 흡수되는 기간 동안 주변 조직이 자라서 들어오며 대부분은 fibrosis change가 일어나서 PCL mesh를 대체하는 것으로 보여집니다. 따라서 흡수되더라도 이러한 fibrotic change가 주변 구조를 안정화 시키고 지지하는 데에 도움을 준다고 생각합니다.

Q. Please tell me the product names of PCL mesh sheet and PDS plate.

A. PCL mesh 제품은 TnR biofab 회사에서 나오는 제품을 사용했습니다.

코에 사용하는 제품의 크기는 1 x 4 cm이고 두께 0.5, 0.8, 1.0 mm, 강도는 regular, strong, super strong로 나뉘는데 제가 수술에 사용한 제품은 0.8mm, super strong을 사용하였습니다.

Q. 백우열 선생님께, ADM 으로 수술 후 수개월 이후에 revision 해보면, 실리콘과 비교하여 removal 이 용이한지요?

A. 완전한 capsulation 이 생긴 실리콘에 비해서는 removal이 쉽지는 않습니다. ADM에 의한 infection 등이 문제라면 오히려 쉽게 제거되나, 이미 taken 완료된 상태에서는 잡아 뜯듯이 제거해야 합니다. 하지만 taken 완료된 상태에서는 굳이 제거하지 않고 실리콘 등으로 재수술을 진행하기도 했습니다.

Q. 백우열선생님께 질문 드립니다. ADM implant가 있는 환자를 재수술해보신 경험이 있으신지. 있으시다면..ADM제거가 어렵거나 제거하면서 피부가 얇아지지는 않는지요?

A. 완전히 taken 된 ADM은 제거하기가 어렵습니다만, taken이 완료된 ADM은 굳이 제거하지 않아도 다른 임플란트로 교정이 가능합니다. 캡슐등이 두꺼워져서 ADM의 제거가 꼭 필요하다면 피부손상이 적도록 유의하면서 제거해야 합니다.

Q. 백우열 선생님께. ADM 제품명이 무엇인가요? dorsal aug. 시 두께조절은 어떻게 하시는지?

A. 엘앤씨바이오에서 생산한 pre-made 상태의 ADM implant 를 사용합니다.

Dorsal augmentation 이 크게 필요한 환자에서는 사용하지 않습니다.

Dorsal augmentation 1-3mm 기준에만 ADM을 사용하고 두가지의 두께로 제품이 출시됩니다.

Q. Incase of usage of ADM, How to prevent "Red skin syndrome", the redness of the skin over the area placed ADM and how to distinguish from infection?

A. 아직 코 성형 환자에서 Red skin syndrome을 겪어본적은 없습니다만, Breast 와 비비교해 볼 때, 전체적이 붉어지는 것은 infection 보다는 red skin syndrome을 먼저 의심하는 것이 좋고, infection 이 동반된다면 중력의 하방인 코끝만 먼저 증상이 나타납니다.

Q.실리콘을 메스로 다듬는게 그리 힘들지 않은데 굳이 3D 임플란트를 사용해야 하는 이유가 있는지요? 또 3D 임플란트를 만들었다 해도 정확히 피팅 되진 않아 결국은 조금은 다듬어야 할텐데 의미가 있는지요?

A.실리콘 조각에 대해서는 숙련자와 비숙련자의 경험치가 굉장히 차이가 나는 것으로 많은수의 CT 확인 결과 나타났습니다. 또한 숙련자라 하여도 오차 범위가 굉장히 넓은 것 역시 확인할 수 있었습니다. 실리콘 보형물의 발전 역사를 보면, 이러한 오차를 줄이고, 수술시 카빙시간을 줄이거나 간단한 수정만 할수 있게 하는 방향으로 발전되어 온듯 합니다. 그러나 이러한 프리메이드 보형물은 다양한 환자의 해부학적 구조와 수술자의 요구에 따라 여러타입으로 제작되는 문제를 만든것도 사실입니다. 가장 많이 쓰는 비스툴 보형물의 경우도 타입과 두께 별로 따지면 300개 이상의 제품이 만들어져 판매되고 있습니다. 그럼에도 불구하고 수술시 또 카빙을 어느정도는 해야하거나 원하는 형태 두께의 보형물이 없는 아이러니한 상황이 있다고 느꼈습니다. 디지털 이미징 기술과 프린팅 기술의 발전을 활용해서 이러한 불편한 상황과 아이러니를 해결하려는 노력이라고 이해해 주시면 될 듯 합니다.  또한  기성 보형물에서는 보트쉐입 보형물만이 존재 하지만, 맞춤 보형물에서는 Seagull 또는 funnel 타입도 환자에 맞춰 제작할수 있다는 점도 발전 방향이 아닐까 합니다.

Q.백정환 원장님께 질문 있습니다.

1. 어떤 3D implant 재료를 쓰시는지요?

2. 가장 긴 long-term f/u은 얼마나 되시는지요?

3. 생체적합성 재료라고 해도 결국 foreign body일텐데, 이에 대한 합병증 가능성에 대해 어떻게 생각하시는지요?

경험적으로 사실상 autologous가 아닌 이상은 지속적인 foreign body에 대한 inflammation으로 long term follow up에서 infection, bone resorption을 종종 관찰할 수 있습니다. 장기 추적 결과가 없이 (최소 5~10년) 생체 적합성 재료라고 비교적 큰 size의 implant(이마, paranasal)를 미용적인 목적으로 마구잡이로 쓰는것이 과연 올바른 일인지에 대해서 개인적으로는 의문과 우려를 가지고 있습니다. 

A.1, 현재 본시멘트, 티타늄, PCL 재료를 주로 사용하고, PEEK 재료를 검토중에 있습니다. 

2. 2012년부터 2000case 이상의 수술을 진행해 왔고, 현재 가장긴 F/U 환자는 8년정도 됩니다.

3. 실리콘, 고어텍스, 메드포어 등 여타의 재료에 비해 염증이나 구축등 여러면에서 나으면 나았지 부족하지는 않다고 느끼고 있습니다. 자가조직의 장점을 뛰어 넘을 수는 없겠지만, 자가조직의 흡수율 예측이 어려운점과 어쩔수 없이 보형물이 필요한 상황이라면 Foreign body라는 이유만으로 거부감을 갖을 필요는 없다고 판단하고 판단하고 있습니다. 가슴 보형물이나 코 실리콘 보형물 역시 foreign body이지만, 마땅한 대체 자가조직이 없기에 활용하는 것과 크게 다르지 않다고 생각됩니다. 익숙치 않은 재료라 생각하실 수 있겠지만, 본시멘트 재료의 역사는 1950년대 사용이 시작되었고 가능한 부작용이나 문제점은 여타 다른 재료에 비해 임상 data가 충분히 축적되었다고 생각됩니다. 질문주신 bone resorption의 경우 실리콘 재료가 가장 심한것으로 여러논문에서 보고 되고 있고, PMMA 재료는 오히려 실리콘 보다 적은 것으로 보고되어 우려할 정도는 아니라 판단하고 있습니다. 실재 8년 정도의 경과를 보면 submilimeter 정도의 bone erosion만 관찰되고 있습니다. 각 재료의 특성과 물성, long term data를 잘 이해하고 적절한 부위에 indication을 잡아 사용한다면 이점이 굉장히 많다고 생각됩니다. 막연히 익숙하지 않은 재료, 이물질 이라는 선입견으로만 판단하지는 않으셨으면 합니다.

 Q.코수술을 septum이나 cartilage 를 이용한 경우 3D 임플란틀 이용한 mid face 볼륨 증대를 하면 nasal tip의 변화가 있을 수 있는가요~?

A.​절대적인 변화는 생기지 않는다고 보고 있습니다. 다만, 상대적으로 주변부가 융기 되면서 상대적인 높이 변화는 생긴다고 판단하고 있습니다. 특히 ANS 융기의 경우에는 depressor septi nasi muscle의 분리와 ANS돌출로 인해 tip의 cephalic rotation이 발생합니다.