SRF | 2021 SRF Session 3 . Q&A - (Lucheon Rhinoflix video theater II) Harve…

<황진 선생님>

1. 국경훈 ) 환진 원장님께 질문드립니다, Cavum 을 채취후 드물게 healing 되는 중에 hematoma 가 생기거나 scar tissue 등이 maturation되는  과정에서 buldging 되는 것처럼 보이는 경우가 있습니다.,환자들이 이어폰을 끼거나 귀마개를 끼는데에 불편함이 생기는 경우가 있는데,이를 예방하거나 혹은 해결할 수 있는 방법이 있을지요?

답변) 이러한 일이 일어나면 참 안타깝습니다. 저도 학회에 참석 중에 이런 언급을 하신 선생님 발표 내용을 들은 적이 있는데요, 개인적으로는  운이 좋은 건지, hematoma나 keloid처럼 healing되어서 고생한 경우는 아직 한 케이스도 경험하지 못하였습니다.

환자분들이 있었는데도, 말씀을 안하신건지 다행히도 만나지 못한건지는 잘 모르겠습니다.

   다른 선생님이 harvest하셨었는데, keloid처럼 올라온 케이스가 있어서, 피부만 양면 박리해서, 튀어나온 부분을 도려내고 다시 힐링시켰는데, 이전보다는 호전이 있었는데, 연골 마진부분은 깨끗하지 않았던 기억만 한번 있습니다.

  귀연골을 보면 구분이 되어있는 메인 buttress에 해당될 것으로 보이는 부위는 최대한 보존하면서bulging된 연골 부분을 한번 trimming 해보면 어떻까 합니다.

 동탄성심병원에 박태환교수님이 계시는데, 켈로이드 쪽에서는 논문도 많이 내시고 꽤나 경험이 있으시다고 생각하시는 분이 계시는데요, pubmed에 이 선생님 keloid 관련된 논문 검색해보시면 좀 도움이 되실 수도 있을 것 같습니다.

  hematoma를 최대한 줄이고, 보비를 아주 최소로만 사용해서 정상 조직에 thermal injury를 가능한 줄이는 생각으로harvest하고 있고요, ear canal에 너무 가깝지 않게, 그리고 cavum과 cymba가 나뉘는 경계부분 연골은 가능한 보존할 수 있게 해서 수술하고 있는데요, 연골 채취하고나서 양쪽 skin만 붙게 되는 허당이 되는 영역이 contracture가 발생할때 가능하면 주변에 남아있는 buttress처럼 작용하는 부위는 최대한 보존하려 노력하고 있는게 작게나마 제가 하고 있는 팁입니다.

 답변이 되었는지 모르겠습니다. ^^; 

2. 이수현 ) 수술중 촬영은 어떤 device 를 이용해서 촬영하시는지 궁금합니다. Head cam 을 달고 수술하시는건지, 천정에 매달아 하시는지 궁금합니다.   

답변) 좀더 고화질 영상을 제공하고자, 병원에서 보유하고 있는 카메라를 가지고, 동영상촬영모드로 삼각대를 세우고 확대해서 찍은 영상이었습니다. 실제 채취하는 과정은 아주 불편하게 꾸부정하게 해서 오직 영상만을 위해서 찍은 영상이었습니다. ^^; 소니 A6400 이었습니다.

3. 김기완 ) 귀연골 채취시에 soft tissue 를 추가적으로 채취하는 경우를 제외하고 post. Approach 가 더 장점이 있을까요? Lessor occipital nerve 손상의 위험성과 hematoma 발생 및 수술 시간에 있어서 더 단점이 있지 않나 생각합니다만?

답변) 앞 뒤의 선택이 꼭 어떤 방법 하나가 절대적이라고 생각하진 않습니다. 개인적으로는 

posterior approach를 선호하고 있고, 모든 방법에 장점과 단점을 다 저울질을 해야하는 것이라 생각하는데, 각자의 기준에서 얻고싶은 장점이 다른 것을 다 보완할 수 있느냐라고 했을때 본인에게 익숙한 방법을 선택하는게 정답이라 생각합니다. 당연히 말씀해주신 sensory n. injury와 hematoma 상당히 고려해야하는 부분도 맞습니다. 그런데 개인적으로는 워낙 soft tissue 부족한게 더 우선순위에 있는지라, 선호하고 있고요 scar도 귀 뒤로 발생하니 더 덜보이는 곳에 만드는 것이라 생각합니다.

hematoma로 고생해본적은 아직 운이 좋았는진 모르겠지만, 한번도 없습니다. 그리고 numbness 발생해서 환자 manage에 고생했던 적도 아직은 없고요,  cavum 일부 채취하는데 n. injury는 크게 고려하지 않아도 되지 않을까 싶습니다. anterior로 주로 하고 계신다면, main이 아니더라도, 한번 posterior도 한번 해보시면 어떨까 정도의 권유라고 보시면 좋을 것 같습니다. 

4. 서형준 ) Local injection 시 subperichondrial plane 으로 하시는 이유가 있으신지요?           

답변) 귀 앞쪽은 연골막 아래로 들어갔을때 연골과 연골막이 잘 분리되서 박리가 쉽더라고요. 귀 뒤쪽은 사실 perichondrium 포함해서 harvest할때도 있고, 포함하지 않을때도 있는데요, 시간이 덜걸리는 쪽으로 신속성에 조금더 무게를 두어서 진행하고 있습니다.

<정운혁 선생님>

1. 이수현 ) 수술중 촬영은 어떤 device 를 이용해서 촬영하시는지 궁금합니다. Head cam 을 달고 수술하시는건지, 천정에 매달아 하시는지 궁금합니다.   

답변)  저는 헤드캠으로 촬영했고, “닥터김” 이라는 제품으로 촬영했습니다.

<고효선선생님>

1. 서형준 ) 혹시 mid-sacral region 에서 harvesting 한 경우에 환자들이 화장실 거거나 할 때 불편함이 있어서 컴플레인 하는 경우는 없으신지요?

답변) 질문 감사합니다. donor site는 sitting position 시 바닥에 닿는 부위는 아니기 때문에 환자들이 불편하다고 컴플레인하지는 않지만, 오래 앉아있을 경우 wound에 tension이 가해지기 때문에 20-30분 이상 앉아있지 않도록 교육하고 있습니다. 그리고 간혹 fecal material에 의해 wound site가 contamination 경우가 있기 때문에 이에 대한 교육 및 self dressing 방법에 대해 교육하고 있습니다 

2. 이한정 ) Dermofat 의 흡수율은 경험상 어느정도 되는지요?

답변) 질문 감사합니다. 흡수율은 환자의 dermis 두께 및 flap tension의 정도, molding 시행 여부 등에 따라 차이가 있으나 대개 20-30% 정도 흡수된다고 예상하고 수술하고 있습니다.

3. 이수현 ) Dermofat 과 SMF, STF 등으로 dorsal augmentation 할시에 몇% 가 흡수되고 남는 것 같은지, (선생님들의 경험에 따라) 궁금합니다.

답변) 질문 감사합니다. dermofat의 경우 흡수율을 20-30% 정도 예상하여 수술하고 있으며, 경험 상 2-4mm 정도를 augmentation하는 데에 적합하고 4mm를 초과하여 높여야 할 경우에는 dermofat 단독 사용은 하지 않고 있습니다. SMF나 DTF는 augmentation 목적으로 단독 사용하기 보다는 1. demarcation을 방지하기 위해서 silicone과 병행 사용하거나 2. hump nose에서 root 단독으로 augmentation 목적 등으로 사용하고 있습니다.

4. 조성은) Dermofat을 이용하여 dorsal augmentation 할 경우 최대 몇 mm 정도 올릴 수 있다고 생각하시는지 궁금합니다.

답변) 질문 감사합니다.

dermis 두께 및 flap tension의 정도 등에 따라 차이는 있으나 dermofat 단독으로 2-4mm 정도는 augmentation이 가능하며, 4mm를 초과하여 높여야 할 경우에는 Dermofat 단독 사용으로는 어렵다고 생각합니다.

5. 이수현 ) 수술중 촬영은 어떤 device 를 이용해서 촬영하시는지 궁금합니다. Head cam 을 달고 수술하시는건지, 천정에 매달아 하시는지 궁금합니다.

답변) 질문 감사합니다.

천장에 거치대를 설치해서 촬영하였습니다.    

6. Chatpong Sastarasadhit ) What you prefer to use dermis site of dermal fat graft, face to subcutaneous site (dermal to dermal) of the nose or the cartilage structural site fat layer to subcutaneous site) of the nose?

답변) Thank you for the interest and question about my presentation. It may be applied differently  

depending on the specific situation of cases, but in most cases

1. At the dorsum of the nose, the graft is inserted with the dermis facing upward (toward the skin and soft tissue envelope) and

2. At the tip of the nose, the graft is placed with the fat layer of it facing upward.

If you need more information on my topic, you can contact me via e-mail;koyo4625@naver.com.

<유희진선생님>

1. Thana Chueabundit ) : Incase of SMF harvest, how can you prevent posterior ear numbness?

답변) There is no possibility of damage to the main sensory nerve (greater auricular nerve, auriculotemporal nerve, etc.) during the SMF harvest, but the terminal branch may inevitably be sacrificed. Although some patients complain of numbness immediately after surgery, it usually improves within 6 months.

2. Heqing Zheng : How can you avoid nerve damage when you harvest the mastoid fascia?

답변) Nerve fibers are also known to travel in the same plane (between the SMF and deep mastoid fascia) as the vessel, and the posterior auricular nerve was distributed at depth adjacent to the posterior auricular muscle. If the dissection is performed above the posterior auricular muscle, theoretically, the SMF can be harvested without neuromuscular and vascular damage.

3. 윤상호 ) 저는 mastoid 부위에서는 한번도 사용해 본적이 없어서 그런데 mastoid fascia 만으로 볼륨 효과가 있는지, 그렇다면 생착하고나서 실리콘 보형물을 사용했을 경우 몇 미리 정도의 볼륨증대효과가 있는지요?

답변) SMF만으로도 볼륨 증대 효과가 있기는 하나 low-to-moderate volume정도입니다. SMF 두께가 3.82-4.58mm 정도이며, 이를 말아서 dorsal graft로 사용할 경우 이론적으로 약 7-9mm 두께를 얻을 수 있으나, 시간이 지남에 따라 상당부분 흡수가 됩니다.

4. 이수현 ) Dermofat 과 SMF, STF 등으로 dorsal augmentation 할시에 몇% 가 흡수되고 남는 것 같은지, (선생님들의 경험에 따라) 궁금합니다. 

답변) 50% 이상 흡수가 되는 것으로 생각됩니다.

5. 이수현 ) 수술중 촬영은 어떤 device 를 이용해서 촬영하시는지 궁금합니다. Head cam 을 달고 수술하시는건지, 천정에 매달아 하시는지 궁금합니다.   

답변) XENOSYS 사의 LooksCAM II 라는 장비를 사용하여 촬영하였고, LED headlight tip에 camera가 달린 형태의 촬영장비입니다.