SRF | 2021 SRF Session 1 Q&A - (Rhinoflix video theater I) Basic rhinoplasty…

Session 1. (Rhinoflix video theater I) Basic rhinoplasty procedures

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Q. floating type의 columellar strut 사용시 tip augmentation의 pressure 가 하방으로 전달되면서 deviation이나 tip projection의 효과가 감소 되는 경우가 있는 것 같은데 이를 방지할 수 있는 방법이 있을까요? 

A. floating type으로라도 columella strut을 medial crura와 튼튼히 고정하고, pocket에 soft tissue를 충분히 남겨서 tip supporting의 힘을 잘 전달한다면 무리하게 tip graft를 하지 않아도 원하는 정도의 tip projection이 가능합니다 제 생각엔 오히려 tip graft의 pressure가 하방으로 전달되어 deviation이나 projection의 감소가 올 정도로 무리하게 tip graft를 하는 것은 좋지 않다고 봅니다. strut 자체를 튼튼하게 잘 고정해주는 걸 신경쓰신다면 걱정하시는 일들을 방지할 수 있지 않을까 생각됩니다.

 

Q. 함기원 원장님께 질문 드립니다. 혹시 퍼큐로 오스테오토미를 치시면 효과가 적거나 릴렙스가 있다고 생각하시지는 않으시는지요?

A. 임상적으로 경험해보았을 때 augmentation rhinoplasty 에서 percutaneous osteotomy를 paramedian osteotomy를 병행하였을 때 그 효과나 재발 가능성에 있어서 좋은 방법 중 하나라고 생각합니다. Nasal bone의 internal stability를 더 잘 유지하면서, mucosal injury 나 hemorrhage, edema 등의 complication을 줄일 수 있는 좋은 옵션이라고 생각합니다. 특히 제가 말씀드린 silicone implant 로 augmentation rhinoplasty를 시행하는 경우라면 그 stability를 유지함에 있어서, percutaneous lateral osteotomy는 좋은 옵션이라고 봅니다.

 

Q. 서형준 교수님께 columella septal suture 시 Lstrut base가 휘어있을때는 어떤 조치를 취하시는지

A. L-strut base 즉 caudal septum 을 말씀하시는 것 같습니다. 이 때에는 우선 Caudal septal correction을 해주는 것이 필요할 것 같습니다. Excessive septal resection이나, septal repositioning 등등 deviation을 교정해 준 다음 columella septal suture를 해주는 것이 좋을 것으로 사료됩니다.

 

Q. 심진희 선생님께 질문 드립니다. columella strut graft를 넣을 pocket을 만드실 때 bone과 strut사이 SQ 두께는 몇 mm정도 남기시는 지 궁금합니다.

A. 몇 mm정도 남기는지는 정확하지 않지만, 적어도 bone 이 느껴지지 않을 정도의 깊이로 pocket을 만들고 있습니다. 예전엔 bone이 느껴질 정도로 깊게 pocket을 만들어서 strut을 고정하였는데, 이때 tip이 생각보다 많이 떨어지는 것 같아서 저도 고민했었는데요. 최근에 pocket을 깊지 않게, soft tissue를 충분히 남겨두면서 수술을 하고부터는 tip projection이 예전만큼 감소하지는 않았습니다. 몇 mm 보다는 경험을 통해 본인만의 pocket 깊이에 대한 노하우를 만드는 것이 중요하지 않을까 생각됩니다.

 

Q. 온레이를 여러겹으로 하면 추후에 층이 한쪽으로 밀린다거나하는 문제는없나요

A. onlay graft를 여러겹 올릴 경우 한쪽으로 밀리거나, 무너질 수 있기 때문에 주의해야 합니다. 그래서 튼튼히 고정해야 하며, 너무 좁은 onlay graft를 여러겹 올리게 되면 한쪽으로 밀릴 확률이 더 높기 때문에 안정적으로 놓일 수 있는 정도의 넓이로 onlay graft를 올리실 것을 권해드립니다.

 

Q. 심진희 원장님께 floating 방식으로 col. strut 했을 때 추후에 tip projection 감소하는 경우는 없는지 궁금합니다. 그것을 염두해서 수술시에 over projection 시키시지는 않는지요?     

A. tip plasty를 했을 때 floating type이냐 아니냐와 관계 없이, 수술 후 생활하면서 여러 근육의 움직임으로 인해, tip projection이 약간은 감소하는 걸 피할 수는 없다고 생각합니다. 그렇기 때문에 저도 약간은 over projection 해서 수술을 하고 있습니다.

 

Q. bony valut 넓을 경우에 osteotomy를 해서 좁히는 경우가 있는데 얼굴이 넓을 경우에는 어떻게 선택하시는지 얼굴폭이 넓은데 코 폭만 좁으면 미용적인 측면에서 더 안좋아보일 수 있을것 같아서요

A. Bony vault를 좁혔을 때 malar area가 너무 넓어보이거나, dorsal aesthetic line이 너무 좁아질거라 예상되는 경우에는 bony vault를 좁히는 것을 추천하지 않습니다.

 

Q. 심진희 원장님께 질문 드립니다. columella strut를 길게 만들어야 엄브렐라를 만들 수 있는데, med. crus가 긴 사람은 그렇게 하기 힘든 경우도 많은데, 혹시 노하우가 있으신지요?   

A. cymba 에서 귀 연골을 채취할 때, 귀 변형이 오지 않는 범위 내에서 최대한 길게 채취하려고 합니다. 그리고 채취한 cymba에서 antihelix 바로 아래쪽 귀연골 부위를 columella strut으로 사용을 한다면 umbrella shape을 만들 만큼 충분한 길이가 나옵니다.

 

Q. Septal extension graft 가 long term 시에 높이가 낮아지거나 하는 문제를 줄이기 위해서 ANS 에 맞대어 넣는다거나 하는 등의 tip이 있으신지요?

A. ANS에 멀게 대면서 membranous septum을 saving하면, 덜 rigid한 장점은 있지만, 말씀하신대로 시간이 지나면서 TIP이 떨어지는 문제가 있는 것 같습니다.  우리나라 사람들의 코의 특성상 현실적으로 projection 유지에 더 신경을 쓰는 편입니다. (batten을 댈때, spreader방향이나 Obliq방향 보다는 주로 projecting방향으로 댐) 그렇긴 하지만 graft를 ANS에 반드시 붙이지는 않습니다. L strut이 얼마나 튼튼한지에 따라 다르겠습니다만, 그라프트를 위치시키고 브라운포셉으로 잡아 하중을 준후 L strut이 낭창거리거나 불안정하지 않을 정도로 가늠해서 위치를 잡습니다. 그렇게 하면 대개 ANS에서 아주 가까울수도 있지만, 대개 적당히 떨어져 있는 편인것 같습니다.  Tip이 long term 유지가 잘되기 위한 것은 우리 모두의 난제일텐데요. Projection을 과하게 하지 않는다거나 더 강한 다른 추가적 재료를 사용한다는 등의 일반적인 사항을 논외로 한다면, SEG로 한번에 Projection을 얻기보다는, 튼튼한 SEG를 만들고(적당한 Projection을 bilat .batten으로) onlay를 추가하는게 낫다고 생각합니다.

 

Q. 김재인 원장님께 질문 드립니다. med. osteotomy를 쓸데 guide osteotome을 안 쓰신다고 했는데, 혹시 이유가? bleeding 때문이신지요?

A. 저는 guide osteotome을 쓸 때 guide를 mucosal lining쪽이 아니라 skin쪽으로 쓰는데요, med. osteotomy는 눈으로 보면서 진행하는데 guide가 시야에 오히려 방해가 되서 guide 있는 osteotome은 med. osteotomy에서는 사용하고 있지 않습니다.

 

Q. osteotomy 와 implant를 동시 사용하기로 계획했을 때, mucosal tearing이나 loss가 발생했을 때 어떻게 해결하나요?   

A. Osteotomy 후 Mucosal tearing이나 loss가 발생했을 경우, nasal mucosal side에서 가능한 repair를 시행합니다. 만약 nasal side에서 suture가 용이하지 않은 경우에는 osteotomy후 exposure된 site에서 mucosa와 soft tissue를 최대한 repair하고, spreader graft등을 반드시 시행해서 defect를 cover한 후 implant를 사용합니다.

 

Q. 심진희 원장님께 질문 드립니다. 혹시 shield graft를 하는 Ix. 있으신지요? 어떤 경우는 shield graft 때문에 tip drooping 있어 보이는데 이런 경험은 없으신지요?

A. shield graft 때문에 tip drooping이 있어보이는 건 아니지 않을까 생각 합니다. 일단 저는 tip graft 전 skin을 닫아서 모양을 확인할 때 columella 부위가 너무 flat 해 보일 경우에는 shield graft를 하는 편입니다. 그리고 최근에는 columella가 flat 해 보일경우는 onlay graft 후 제거한 SMAS 조직 일부를 columella 부위에 넣어주기도 합니다.

 

Q. tip extension suture 후에 숨쉬기 불편하다고 호소하시는 분이 계신지

A. 우선 저가 시행했던 경우에서는 nasal obstruction 을 호소하셨던 경우는 없었습니다. 2014년도에 PRS에 김재훈 선생님이 발표하신 논문에도 총 283케이스 중 airway problem을 호소했던 경우는 없었던 것으로 발표되어 있습니다. 혹 술 후 airway problem 이 발생하였다고 한다면, septal deviation이나, inferior turbinate 등의 구조적인 문제가 수술 전부터 있지는 않았는지 한번 체크해 보시는 것이 좋지 않을까 생각합니다.

 

Q. 서형준 교수님 Tip extension suture는 어떤 경우에 사용하면 좋을까요? 주의할 점은 어떤 것이 있을까요      

A. Tip extension suture 의 경우 특히 tip 이 들려 있는 revision case 에서 상당히 유용한 것 같습니다. Tip extension suture에서 가장 중요한 과정이 scroll area와 hinge area의 pyriform ligament를 complete release 해 주는 것인데요, 대개 revision case 에서는 alar cartilage freeing을 위해서 이런 충분한 dissection 이 필요한 경우가 많습니다. 또한 tip extension suture를 시행하는 과정에서 tip extension 뿐 아니라, tip의 caudal rotation 도 같이 일어나기 때문에, upturned nose 에서의 cephalic rotation vector를 상쇄시켜 줄 수 있는 효과도 있습니다. 마지막으로 Septal extension graft 등을 하지 않고도, tip extension과 caudal rotation을 할 수 있기 때문에, 안그래도 cartilage 가 부족한 revision case 에서는 상당히 유용하게 사용할 수 있을 것 것으로 사료됩니다.

 

Q. 함기원 선생님께 질문 있습니다. 임플란트 카빙하실 때 레이저블레이드 사용하시는 것을 보았는데요. 어떤 제품인지 알수있을까요?        

A. 도루코에서 나오는 블레이드를 반으로 잘라서 사용합니다. 모스키토 같은 holder 로 고정을 해서 사용하는 원장님들도 계신것으로 알고 있으나, 저는 영상에서 보여드린 것처럼 양쪽 끝을 말아서 (U-shaped으로) 손으로 잡고 carving을 진행합니다.

 

Q. 김재인 선생님 medial osteotomy 하실 때 upper lateral cartilage를 septum에서 분리하지 않은 상태에서 하시던데, 그렇게 되면 mucosal injury의 가능성이 높아지지 않을까요? 루틴으로 그렇게 하시는지요? 

A. 개인적으로 Key stone area에 대한 걱정 때문에 심한 deviation이나 large hump를 제외하면 upper lat. cartilage를 잘 분리하지 않습니다. 보여드린 case처럼 minimal hump에 deviation이 심하지 않은 경우는 med. osteotomy line의 시야를 최대한 확보하고 주의해서 osteotomy를 시행하는 정도로 수술을 하고 있습니다.